Hospital 4 de Junio – Dr. Ramón Carrillo, Presidencia Roque Sáenz Peña,
provincia del Chaco

Julieta Pujol

Introducción

En este escrito se describe el trabajo que se lleva adelante en el servicio de Salud Mental del hospital 4 de Junio Dr. Ramón Carrillo, en el cual se realizan internaciones por salud mental desde el año 1967. Se plantea como fortaleza el ser sede de una residencia interdisciplinaria en Salud Mental, pese al problema de la ausencia de postulantes de psiquiatría en los últimos años. A su vez, se señala como una dificultad para el trabajo la diferencia y distancia edilicia entre el servicio de Salud Mental y los demás servicios del hospital. Se analiza particularmente la situación de las internaciones prolongadas como nudo problemático en el trabajo en salud mental.

La autora del capítulo trabaja en el servicio desde hace ocho años, habiendo comenzado su experiencia profesional hace más de doce años en otras instituciones públicas que también contaban con internación en salud mental. Esta experiencia lleva a reflexionar sobre la complejidad del quehacer cotidiano y lo que implica para las personas el estar internadas por cortos o largos periodos de tiempo en una institución.

El hospital

El hospital 4 de Junio Dr. Ramón Carrillo funciona desde el año 1947, y se ubica en la ciudad de Presidencia Roque Sáenz Peña, provincia de Chaco. Es un hospital provincial que cuenta con internación de ocho especialidades clínicas, además de contar con terapia intensiva y servicio de Guardia y Emergencia. Ambulatoriamente cubre diecisiete especialidades adicionales a las de internación y ofrece servicio de diagnóstico por imágenes. En total, el hospital cuenta con 214 camas organizadas por servicios.

La población que concurre al hospital es mayormente de la ciudad de Presidencia Roque Sáenz Peña, la cual tiene 101.086 habitantes según el último censo (INDEC, 2022), y de pueblos y ciudades aledañas. La atención médica cubre todas las etapas del ciclo vital. Siendo uno de los pocos lugares de la zona que ofrece guardia las veinticuatro horas con especialistas, la población que concurre es diversa, incluyendo personas con cobertura pública exclusiva y otras que poseen cobertura por obras sociales.

En el año 2015, se inauguró un nuevo edificio para el hospital, lo que significó un avance extraordinario en materia edilicia y tecnológica, proponiendo nuevos servicios, sectores diferenciados para atención ambulatoria y rehabilitación, banco de sangre y laboratorios completamente equipados, siendo los únicos en la región en realizar ciertas prácticas. Los consultorios externos son cómodos y diferenciados por especialidad. Sin embargo, es importante mencionar que en ese nuevo edificio no se contempló el servicio de Salud Mental, que subsiste en la parte “vieja” del predio hospitalario, en medio de edificios en condiciones de demolición. En este predio, que pertenece a lo que comúnmente se conoce como “el hospital viejo” o “la parte vieja”, están solamente el servicio de Salud Mental, la morgue y el servicio de Kinesiología y Rehabilitación. Si bien, actualmente, el servicio de Salud Mental tiene un nuevo espacio, con consultorios de admisión y seguimiento, secretaría, piezas de internación, salón de usos múltiples y salas de residencia y profesionales de planta, aún continúa existiendo por fuera del nuevo y moderno hospital.

Los servicios que poseen internación y que están dentro del nuevo edificio hospitalario tienen doble ingreso, diferenciado para pacientes y profesionales, cuentan con salas de espera acondicionadas, habitaciones más amplias y lugares de enfermería cómodos. Además, los pacientes pueden dirigirse a otros servicios a fin de realizar ciertas prácticas (laboratorios, diagnóstico por imágenes o conseguir un turno) sin necesidad de salir del edificio. Esto no es posible si se está internado en el servicio de Salud Mental y, en caso de querer gestionar un turno, las personas deben caminar por la vereda para ingresar a la parte de estadísticas del nuevo edificio. El flujo de comunicación entre el nuevo edificio y el servicio de Salud Mental se sostiene gracias a la voluntad de los profesionales que desean ser parte de la vida en el hospital general.

La salud mental en el hospital

El servicio de Salud Mental, inicialmente conocido como servicio de Psiquiatría, comenzó su atención en el año 1964. En ese momento contaba con dos pabellones para mujeres y hombres, una habitación de contención, un comedor común y un patio externo con tejido perimetral ubicado en el fondo del antiguo hospital. Contaba en esos años con más de cincuenta camas de internación, la mayoría ocupadas por pacientes que vivían en el hospital.

En sus inicios, el servicio era atendido por enfermeros y psiquiatras, sin guardias médicas. En el año 2000, se inauguró la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental (RISaM); ingresaron en ese primer momento cuatro residentes, operando bajo la lógica manicomial. Esto fue así hasta unos años antes del surgimiento de la Ley Nacional de Salud Mental, momento en el cual se profundizaron los debates sobre las condiciones de internación y la prolongación de estas en este hospital.

En el 2010, posterior a la Ley de Salud Mental, se inició con una serie de transformaciones que tuvieron como punto de quiebre la externación de algunos usuarios internados crónicamente (que estaban viviendo en el servicio, y hasta ese momento parecía no alarmar a nadie esa condición). Fue un gran acontecimiento esta ley, según lo pueden referir los más antiguos del servicio, ya que instauró otra forma de trabajo. A partir de allí, la jefatura del servicio de Salud Mental comenzó a proponerse como un equipo de gestión interdisciplinario, lo que actualmente continúa así. Cabe destacar que administrativamente solo puede figurar un jefe de servicio, que en general y hace bastantes años es médico. Para el interior del servicio, el equipo de gestión es aquel que se encarga de planificar, organizar, coordinar y gestionar el funcionamiento del servicio. Se pasa de una lógica manicomial (el antiguo servicio de Psiquiatría como un depositario) a brindar una atención con eje en los derechos de los sujetos con padecimiento mental. Otro punto para destacar es que, de las cincuenta camas de internación iniciales, se pasa a tener en la actualidad doce camas. Fueron los mismos profesionales del servicio, acompañados por la Dirección Provincial de Salud Mental, quienes poco a poco redujeron el número de camas de internación, lo que posibilitó que personas que habían estado viviendo en un hospital pudieran regresar a sus domicilios o, cuando esto no era posible, a sus localidades.

Actualmente, en el servicio de Salud Mental, se realizan atenciones ambulatorias, internaciones, interconsultas, admisiones y atención en consultorios externos. Las guardias del servicio son interdisciplinarias, integradas en su mayoría por residentes que pueden ser trabajadores sociales, psicólogos y enfermeros. El profesional médico es el único que pertenece a la planta del hospital en las guardias activas. Dichas guardias son de veinticuatro horas, los siete días de la semana, incluso feriados. Es interesante destacar que hace más de siete años que no ingresan residentes en la especialidad de Medicina, a pesar de que en la ciudad existe una carrera de Medicina que tiene egresados desde hace más de cinco años. Cabe destacar la diferencia entre atención ambulatoria y por consultorios externos. La primera es brindada en el servicio de Salud Mental y se realiza posinternación o como seguimiento de aquellos usuarios que ya tienen un equipo de tratamiento. Los usuarios que no tienen antecedentes de internación en el servicio y requieren atención por profesionales de salud mental (no en una urgencia) sacan turno por consultorios externos. Los turnos los otorga Estadísticas del hospital y suele haber demoras en el otorgamiento por sobredemanda. Los profesionales que trabajan en el servicio de Salud Mental son los mismos que realizan consultorios externos, pero no manejan la gestión de turnos ni el espacio de consultorios que se encuentra en el nuevo hospital.

Los equipos de trabajo se conforman por profesionales de planta y de residencia, quienes realizan conjuntamente todas las acciones que se llevan a cabo en el servicio. La atención en consultorios externos es realizada únicamente por Psicología y Psiquiatría, todos los días de la semana en diversos turnos. En cuanto al personal que conforma el servicio, se cuenta con cuatro psiquiatras, cinco trabajadores sociales y ocho psicólogos, todos con contrato de planta del Ministerio de Salud Provincial con cargas horarias de 44 o 34 horas semanales. Los enfermeros cuentan con un sistema diferenciado de guardias y de horarios, cuya gestión y organización están realizadas por la supervisora de enfermería y responde a la unidad de enfermería del hospital.

Como se mencionó anteriormente, el servicio de Salud Mental cuenta con una formación de residencia. Esta es una residencia interdisciplinaria en salud mental, con una duración de tres años. Las profesiones incluidas son medicina, psicología, trabajo social y enfermería. Si bien la evolución de la RISaM tuvo variaciones en cuanto a clases dictadas, tareas que se realizan, cantidad de residentes ingresantes, actualmente se cuenta con once residentes, todos ellos con una beca de formación de 44 horas semanales, distribuidos de la siguiente forma según su disciplina: cuatro psicólogos, cuatro enfermeros y tres trabajadores sociales. Dicha RISaM cuenta con un jefe de residentes y un puesto para instructor general. Es así que las clases se sostienen por el deseo de transmisión de algunos profesionales de planta internos y otros externos (en otros dispositivos, pero que han sido formados en la RISaM) ya que no se recibe remuneración por ellas. Se mantienen más de cuatro cátedras en la RISaM de forma anual para cada año de la residencia, además de ateneos centrales, ateneos internos y otros seminarios de duración variable.

Internación por Salud Mental en el hospital

Como punto de partida, es necesario señalar que el servicio de internación por Salud Mental en este hospital tiene una altísima demanda, ya que es uno de los dos servicios que ofrece internación por Salud Mental desde el nivel provincial.

Las internaciones por salud mental se llevan a cabo desde los inicios del servicio, en 1964, en sala específica destinada a tal fin. En los últimos cinco años, debieron realizarse más de tres mudanzas por diferentes motivos, ya sea que el edificio otorgado estaba en condiciones de demolición, o por inundaciones que no permitían la atención adecuada e imposibilitaban las internaciones.

El hecho de que el servicio de Salud Mental no haya estado considerado dentro del edificio nuevo del hospital y de que todavía no cuente con una estructura edilicia definitiva evidencia el lugar otorgado a la salud mental. Esto refleja la exclusión como forma de inclusión: se está en el predio del hospital, pero en la parte que se conoce como “el viejo hospital”. La sala de salud mental cuenta con doce camas de internación dispuestas en boxes de tres y cuatro camas, baños diferenciados para pacientes varones y mujeres, estar de enfermería, ropería, salón de usos múltiples para pacientes y otro para profesionales, patio para pacientes y otro para profesionales, cocina, baño y habitaciones para profesionales. Este nuevo servicio significó una mejoría en la calidad y comodidad de la atención para pacientes y profesionales; su inauguración se realizó en abril de 2025 luego de una larga espera y constantes diálogos sobre la importancia de contar con un lugar que permitiera condiciones dignas para la internación.

Los equipos que intervienen en la internación están compuestos por médicos, psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros, quienes evalúan a la persona internada diariamente, manteniendo entrevistas familiares cada dos o tres días según la necesidad, buscando construir formas de acompañamiento del padecimiento mental para lograr un tratamiento ambulatorio sostenido. Las intervenciones apuntan a estabilizar el cuadro de la persona internada y lograr una externación lo antes posible, detectando factores de riesgo y protección de la salud mental, momentos de descompensación y posibilidades de estabilización de su cuadro psicopatológico.

En el servicio de Salud Mental, se internan adolescentes y adultos únicamente. Las problemáticas más frecuentes de ingreso a internación son conducta suicida, consumo problemático de sustancias, patologías duales y descompensación psicótica. Desde el primer día de internación, se trabaja en el alta, identificando vínculos familiares o allegados que puedan acompañar el tratamiento y brindar apoyo. Paralelamente, se aborda lo social y lo psicológico del usuario, analizando qué lo llevó a descompensarse o brotarse y cómo se manifiesta su cuadro clínico.

Cuando la persona ya tiene antecedentes de internación, se trabaja en el sostenimiento del tratamiento, dado que su abandono suele ser la principal causa de las reinternaciones. Muchas veces, este abandono del tratamiento está relacionado con la falta de medicamentos y de recursos económicos para adquirirlos. Es importante destacar que, ante el faltante de medicación en el hospital, se activa inmediatamente una red de centros de salud y hospitales cercanos para subsanar esta carencia, aunque en ocasiones no es suficiente para cubrir la demanda. Es así que durante la internación se ofrecen y garantizan intervenciones psicofarmacológicas, psicoterapéuticas y sociales (gestión de documentaciones necesarias). Si es que la persona presenta alguna comorbilidad física descompensada, se realizan las interconsultas que ameriten para la resolución o el control de esta.

Se trabaja desde el enfoque de la Ley de Salud Mental, con internaciones voluntarias e involuntarias según amerite la evaluación realizada por el equipo interdisciplinario que ingresa a cada persona a internación. En cualquiera de ambas posibilidades, la internación es acompañada, es decir, un familiar o referente acompaña la internación quedándose con esa persona en el servicio. Cuando la internación es involuntaria, se procede conforme a lo establecido por la ley, dando aviso a los organismos pertinentes. El Órgano de Revisión de la provincia del Chaco suele realizar recorridas de forma asidua, y existe una buena relación de trabajo con dicho ente. De la misma forma, con el juzgado que esté de turno.

Los profesionales que trabajan en la internación lo hacen de forma diaria los días hábiles, siendo los mismos que llevan adelante la atención por consultorios externos. Posterior al alta de la persona, se realizan entrevistas de seguimiento de los casos, generalmente una vez al mes. Si es posible, se realiza la derivación a un centro de salud más cercano a su domicilio, aunque a veces no se cuenta con profesionales en algunos centros del interior. Es así que se gestionan pasajes de colectivo o traslados por la red de ambulancias para garantizar el tratamiento y seguimiento de aquellos usuarios que no residen en la ciudad.

Hay que hacer mención especial a las internaciones prolongadas, las cuales se refieren a cuando las personas continúan en la sala de internación, pero en situación de “alta en sala”. Por razones externas a su cuadro psicopatológico, estas no pueden regresar a su domicilio y la internación se prolonga por falta de familiares o de una vivienda digna. Otra razón para la prolongación de la internación son las cuestiones judiciales, por las medidas de seguridad que recaen sobre algunos usuarios. Cabe mencionar aquí, agregando a las razones para una prolongación de las internaciones, la falta de otros dispositivos intermedios o convivenciales. La ciudad de Presidencia Roque Sáenz Peña cuenta con una sola casa de convivencia asistida que actualmente no posee vacantes. Por lo anterior, ante la falta de otros apoyos comunitarios, o ante la imposibilidad de que el sujeto realice un tratamiento en su localidad, queda internado mayor tiempo del estimado. Al trabajar bajo la dinámica de cama caliente, las internaciones suelen durar entre tres días y dos semanas, dependiendo del cuadro psicopatológico de cada sujeto.

Trabajar en la internación en salud mental nunca se vuelve un trabajo rutinario, siempre los desafíos son diferentes. Tal como se mencionó más arriba, puede que no estén dadas las condiciones edilicias para otorgar una buena atención o que las personas usuarias lleguen sin referentes de apoyo. A ello se suman obstáculos que muchas veces impiden realizar el trabajo, como la falta de medicación o los tiempos que deben esperar para conseguir un turno por consultorios externos.

Cuando las internaciones se prolongan

Quisiera detenerme a analizar una situación problemática que se presenta durante la internación, y es cuando esta se prolonga en el tiempo. En la actualidad, de las doce camas para internación por Salud Mental, cuatro están ocupadas por personas internadas por seis meses o más.

Específicamente, podemos ilustrar la complejidad de esta situación con el caso de una persona que lleva internada más de seis años. Esta persona tiene el anhelo de regresar a su domicilio. Aunque algunos de sus familiares están dispuestos a apostar por una vida cercana a sus afectos, las instituciones responsables del seguimiento ambulatorio en su localidad (ya que no es oriunda de Presidencia Roque Sáenz Peña) se niegan a implementar un plan de externación y a continuar los controles necesarios. Además, su caso todavía no cuenta con una resolución judicial y pesa aún una medida de seguridad.

El equipo de internación ha realizado numerosas acciones para concretar su regreso al domicilio, como instaurar salidas terapéuticas breves a su localidad. La persona es oriunda de una localidad cercana, por lo que se gestionó una ambulancia para poder visitar a familiares y evaluar la reinserción social, acompañadas siempre por profesionales del servicio que viajaron más de tres horas en cada salida. Se modificó el esquema de tratamiento a fin de lograr una mejor adherencia. Ante todas estas estrategias, el equipo siempre se encontró con trabas que muchas de las veces lograron quebrantar la voluntad y el deseo de continuar trabajando para encontrar alguna manera que posibilite que esta persona tenga una vida en lo social, que su único mundo no sea el hospital. Se podría decir que las políticas públicas no acompañan la reinserción comunitaria, tan necesarias para la eliminación de las lógicas manicomiales y de encierro segregativas. Ello pese a que la Ley Nacional de Salud Mental indica el desarrollo de dispositivos comunitarios que garanticen la inclusión social.

Al decir de Stolkiner (2024), el “manicomio” no es un establecimiento, sino una institución, o sea, una forma social establecida que pauta determinadas relaciones. Por ende, lo manicomial se puede repetir en todas aquellas prácticas donde una persona es objetivada y pierde sus derechos y el valor de su palabra en nombre de su estado mental.

Aunque son pocas las personas usuarias en esta condición de larga internación, su situación nos hace preguntarnos si se está haciendo todo lo posible y necesario para lograr su externación. Junto a la pregunta, surgen algunas certezas. En primer lugar, el área de salud no puede responder a todas las carencias para garantizar una externación. En segundo lugar, muchas internaciones se prolongan por cuestiones judiciales, que complejizan la práctica diaria. Un tercer factor que mencionar es que muchas veces las personas no tienen a dónde regresar. Algunas llegan derivadas de clínicas privadas después de largas internaciones previas, habiendo perdido sus lazos familiares y sin un hogar ni sustento económico.

Cierre

Llegando al final de este recorrido, lo principal del trabajo en este servicio de Salud Mental es el movimiento: el flujo constante de usuarios que concurren todos los días, la cantidad de residentes que se forman en este servicio para luego ser destinados a otras instituciones y las mudanzas. Siempre en salud mental el trabajo es entre todos y con otros: con otras instituciones, con otros ministerios para lograr algún resultado a largo plazo. Y es entre todos: entre todos los profesionales que deben tener presentes no solo el modelo de atención comunitaria instaurado por la Ley Nacional de Salud Mental, sino la convicción de que la vida es en lo social, junto a otros.

No puedo dejar de señalar que lo edilicio forma y transforma las prácticas, los sujetos que están allí y los tiempos y espacios que pueden disponerse y otorgarse. Para atender e intervenir, es preciso contar con tiempo y espacio para compartir con el otro, sea usuario o profesional, porque el trabajo diario incluye reuniones de equipo, pases de sala, construcciones de casos; y a veces ni siquiera se cuenta con un lugar para encontrarse, hablar o estar.

Es un servicio dentro del hospital general por fuera de los muros de este, que aun así encuentra dificultades en la reinserción de los pacientes posteriormente al alta o cuando se debe realizar una internación conjunta entre salud mental y otro servicio. Hay muchas resistencias por parte de otros sectores hospitalarios y sociales para un trabajo vinculado, para construir estrategias que apunten a que una persona con padecimiento mental viva en sociedad. Aun así, los profesionales se mueven por el deseo de construir prácticas en salud mental que posibiliten internaciones lo más breves posible y una vida en sociedad con crisis subjetivas contenidas por los afectos por fuera de los muros de una institución.

Es curioso, cuando alguna persona se interna en otro servicio del hospital, por ejemplo, Cirugía o Clínica Médica, no se les pide a los profesionales o al servicio en sí que le modifiquen la vida, le otorguen las condiciones necesarias para realizar tal tratamiento o que le “consigan” cosas. Sin embargo, en las internaciones en salud mental, hay muchísimas demandas más que solamente “que se mejore” o “que se cure”. El objetivo de las internaciones por salud mental es complejo. Depende de qué arista uno elija para analizar, tendrá una respuesta diferente.

Particularmente, pienso que quizás las internaciones busquen que los referentes afectivos puedan acompañar las crisis de los sujetos, que las personas con padecimiento mental puedan pedir la ayuda necesaria y que los profesionales estemos a la altura de lo que se nos pide, que es poner el cuerpo y la escucha a fin de garantizar el derecho a la protección y atención de la salud mental de todas las personas (LNSM, 2010). No puedo dejar de mencionar que se trabaja por una atención en salud mental digna, humanitaria, pública y para todos.

Referencias bibliográficas

INDEC (2022). Censo nacional de población, hogares y viviendas 2022. Instituto Nacional de Estadística y Censos. En https://www.indec.gob.ar/.

Ley Nacional de Salud Mental, n.º 26.657 (2010). Boletín Oficial de la República Argentina.

Stolkiner, A. (2024). Fundamentos de la salud mental comunitaria. En A. D. Wilner & F. Torricelli (Eds.), Praxis en salud mental. Abordaje y procesos de cuidado (1.ª ed., libro digital, pp. 10-33). Editorial UNLa.