Ietza Bojorquez
Desde el punto de vista individual, la salud es, sobre todo, una experiencia (Canguilhem, 1978). En la vida diaria, la mayoría se considera persona sana en la medida en que no siente dolor, las capacidades físicas y mentales son óptimas y no percibe procesos de desgaste o deterioro corporal o mental. Pero esta experiencia no ocurre en el vacío, sino que se produce en la interfaz entre la persona y su entorno social, tanto el cercano (familia, amistades, personas con las que convive) como el de las comunidades e instituciones sociales.
Reconociendo esta complejidad, la Organización Mundial de la Salud (1946) acuñó la que quizá sea la definición formal más conocida de salud: “… un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”. En línea con este planteamiento, otros autores han señalado que la salud debe entenderse como una condición con múltiples aspectos, que resulta de la interacción entre capacidades individuales, respuestas y relaciones sociales (Bircher y Kuruvilla, 2014).
La salud en las fronteras es un fenómeno social complejo, en el que convergen las prácticas cotidianas de las personas que habitan o se mueven por estos territorios, las acciones de los sistemas de salud de países vecinos y las intervenciones de actores públicos y privados como los gobiernos locales, los grupos de poder económico o las agencias vinculadas con la migración. La combinación de aspectos relacionados con la salud es única para cada espacio fronterizo, pero también hay aspectos comunes que vale la pena resaltar.
La salud pública tiene una perspectiva orientada a la acción, y se interesa en los fenómenos de salud-enfermedad a nivel poblacional. A diferencia de la práctica clínica, que considera a las personas individualmente, la salud pública busca entender procesos a nivel colectivo, con el fin de promover la salud y de evitar o controlar los padecimientos. Como campo de acción, la salud pública es un componente de los sistemas que tienen la función de prevenir y controlar las enfermedades, y de manejar situaciones de emergencia (por ejemplo los brotes de enfermedades infecciosas). Entre las funciones esenciales de la salud pública está también la investigación, a través de la cual se desarrolla conocimiento útil para las funciones restantes, haciendo uso de herramientas teóricas y metodológicas de distintas disciplinas (Organización Panamericana de la Salud, 2002).
En salud pública se reconoce que, por encima de los fenómenos biológicos, fisiológicos o psicológicos que definen riesgos a la salud, están las causas sociales de esos riesgos. En este sentido, la distribución diferenciada entre grupos sociales de los problemas de salud, de las prácticas preventivas y del acceso efectivo a la atención es evidencia de inequidades. Así, cuando se observa que la prevalencia de un padecimiento, es decir, el porcentaje de personas que presentan determinada condición, es mayor en un grupo de la población que en otro, se considera que esa prevalencia no es sólo resultado de decisiones individuales, sino de las condiciones socialmente creadas que previenen o facilitan su aparición (Rose, 1985).
Los modelos de determinación social o determinantes sociales de la salud reconocen la importancia de elementos estructurales que definen la salud a nivel colectivo (Solar e Irwin, 2010). En las propuestas más recientes sobre salud pública, se reconoce que el hecho de que ciertas poblaciones compartan ventajas o desventajas en relación con la salud es reflejo de la organización justa o injusta de las sociedades (Organización Panamericana de la Salud, 2020).
Desde el punto de vista de salud pública, los espacios fronterizos tienen la peculiaridad de contener poblaciones que transitan entre países, sistemas de salud y modos de vida diferentes. Ya sea que se trate de migrantes de ida o retorno, de personas en movimientos pendulares por trabajo u otras razones, de visitantes ocasionales o de personas cuyo tránsito migratorio se ha visto interrumpido, estas situaciones implican retos particulares en salud.
Este capítulo retoma los diferentes aspectos que se combinan en las fronteras internacionales, desde el punto de vista de la salud pública. Se organiza en cuatro secciones, donde se discuten cuatro áreas comunes a los contextos de frontera: la interacción entre los sistemas de salud de países vecinos, la vigilancia y control de transmisión de enfermedades infecciosas, el uso transfronterizo de servicios de salud y los determinantes sociales de la salud en las fronteras.
Sistemas de salud en las fronteras
Los sistemas de salud están constituidos por la serie de instituciones, acciones, recursos y relaciones con las que cada sociedad se organiza para proteger la salud de quienes la conforman (World Health Organization, 2000). Estos sistemas incluyen componentes de atención individual, tanto curativos como preventivos, como las atenciones médicas o los exámenes periódicos de control de salud. Tienen también componentes que se dirigen a la colectividad, como la fumigación para la eliminación de insectos transmisores de enfermedades. En su mayoría, los sistemas de salud se organizan bajo la conducción de ministerios o secretarías de salud nacionales, aunque en cada país existen marcos normativos y prácticas diversas en cuanto al papel de los diferentes niveles de gobierno, así como al de otros actores públicos y privados como parte del sistema.
Una de las características particulares de las regiones fronterizas es la estrecha relación entre los sistemas de salud de dos o más países. Un ejemplo de esta situación es el impacto de las actividades de salud pública de un lado de la frontera, como la vacunación, sobre la población del país vecino. Un ejemplo de esta situación es la epidemia de sarampión que en 2025 afectó al estado de Chihuahua, en México, y que se originó en las bajas coberturas vacunales del estado de Texas, en Estados Unidos (El País, 2025). De la misma manera, las normas sanitarias, o las políticas en relación con el consumo de sustancias como alcohol o drogas psicoactivas en un lado de la frontera, pueden afectar directa o indirectamente a la población del otro lado (United States Environmental Protection Agency, 2021).
En respuesta a los retos que esta estrecha relación implica, los sistemas de salud en zonas fronterizas desarrollan acciones diversas, como la comunicación de información sobre brotes de enfermedades transmisibles, la implementación de programas preventivos conjuntos, o la referencia de migrantes que requieren continuar un tratamiento y que pasan al país vecino. La relación entre sistemas de salud de países vecinos está presente desde el nivel más alto del gobierno, con convenios entre ministerios de salud o gobiernos nacionales. Asimismo, existen múltiples interacciones a nivel local, que responden a necesidades de las ciudades, municipios o regiones vecinas. Estas necesidades en ocasiones no son percibidas o atendidas en el nivel nacional.
La colaboración transfronteriza entre componentes del sistema de salud puede darse de una manera formal, a partir de acuerdos entre gobiernos nacionales. Un ejemplo de este tipo de colaboración son las actividades de la Comisión de Salud Fronteriza México-Estados Unidos (s. f.), que entre otras labores promueve el intercambio de información epidemiológica y apoyo para actividades de salud pública entre estados fronterizos. Otro es el Sistema de Trazabilidad Laboral entre Costa Rica y países vecinos, una iniciativa que surgió para la prevención y control de casos de COVID-19. Allí, las áreas de trabajo y salud interactúan para proporcionar cobertura en salud a los trabajadores migrantes (International Organization for Migration, s. f.). También son frecuentes las acciones de paradiplomacia: las áreas de salud de los gobiernos locales establecen relaciones con sus pares en países vecinos, sin que haya necesariamente intervención por parte del gobierno central.
Además de estas, existen interacciones informales, cotidianas, entre funcionarios y trabajadores de salud de los diferentes lados de la frontera. Dependiendo de la facilidad de cruce fronterizo, de los recursos disponibles en cada país y de los antecedentes de colaboración, entre otros factores, estos actores llegan a tener niveles de confianza y una facilidad de comunicación incluso superiores a los que tienen con sus respectivos niveles centrales (Bojorquez, 2022a). Los sistemas de salud fronterizos son vasos comunicantes, en los que existen formas de colaboración que se generan de manera orgánica, y que a veces dan respuesta a situaciones de urgencia con mayor velocidad y eficiencia que los acuerdos tomados a niveles superiores.
Vigilancia y control de enfermedades
Las fronteras son espacios de tránsito y de control. Los límites geográficos del estado-nación pueden ser visualizados como barreras donde es posible contener las epidemias. Asimismo, la vigilancia epidemiológica y el control del paso de enfermedades a través de estos límites tienen una larga historia, desde las cuarentenas contra la peste bubónica en la Europa del siglo XIV hasta los cierres de fronteras que ocurrieron de manera generalizada durante la pandemia de COVID-19.
A nivel internacional, el acuerdo base para el manejo de epidemias de enfermedades infecciosas entre países es el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (World Health Organization, 2016). Más recientemente, en 2025, se añadió el Acuerdo sobre Pandemias promovido por la Organización Mundial de la Salud.
En el Reglamento Sanitario Internacional se habla de las capacidades necesarias para el control y vigilancia epidemiológicos en los pasos fronterizos terrestres, así como de la necesidad de colaboración entre países con fronteras comunes en este ámbito. Sin embargo, no se considera la realidad existente en muchas zonas fronterizas, donde el cruce no ocurre solamente a través de pasos oficiales, sino que la mayoría de los movimientos de personas ocurren por pasos no oficiales. Estos pasos muchas veces son el resultado de la intensa comunicación que ha ocurrido históricamente entre las poblaciones de frontera, y se hace difícil mantener en todos ellos un control epidemiológico adecuado. Por esta razón, la detección y manejo de las epidemias requiere considerar las regiones fronterizas como ámbitos en los que es necesario fortalecer los esquemas de vigilancia epidemiológica, y no sólo en los puntos oficiales de paso.
Desde la perspectiva de la salud, el objetivo del control epidemiológico es impedir el contacto entre sujetos portadores de una infección y poblaciones susceptibles de contraerla. Sin embargo, en la práctica el control fronterizo de las enfermedades infecciosas está fuertemente influido por consideraciones políticas.
Un ejemplo de ello fue el cierre de fronteras durante la pandemia de COVID-19, que no tuvo un efecto claro en la contención de la epidemia (Mallapaty, 2021). En cambio, sirvió para que líderes en todo el mundo proyectaran una imagen de poder y ganaran la confianza de su electorado, con discursos en algunos casos claramente xenófobos (Hoffman y Fafard, 2020). Un ejemplo de uso del control epidemiológico como justificación o mecanismo para el control fronterizo en ese contexto, en el caso de los Estados Unidos, fue la aplicación del título 42. En teoría, esta normativa tenía el propósito de evitar la entrada al país de portadores de la infección. Sin embargo, en la práctica se utilizó como una forma de control migratorio, que impidió a las personas solicitar asilo en el cruce de frontera con México, una maniobra que fue criticada por expertos en salud pública (Zard, 2022).
Por otro lado, y pese al abuso de medidas de control sanitario con fines de contención migratorio, es innegable la importancia de la vigilancia y control de enfermedades mediante la colaboración transfronteriza entre sistemas de salud. El trabajo conjunto y la comunicación entre las áreas de salud pública en las fronteras puede permitir detectar brotes y actuar en consecuencia, de una manera colaborativa y no restrictiva.
Del turismo de salud al uso de servicios públicos
Históricamente, las regiones fronterizas se caracterizaron por el intercambio comercial y laboral. Las personas que pueden moverse a través de las fronteras tienen acceso a prácticas de consumo, empleo y otras. Gracias a ello, aprovechan las ventajas de cada lado de la frontera. En el caso de la salud, esto se traduce en prácticas transfronterizas de uso de servicios y compra de medicamentos y otros insumos.
La mayoría de los estudios sobre el uso transnacional de los servicios de salud utilizan los conceptos de turismo médico o turismo de salud. Se trata, en ambos casos, de personas que cuentan con capacidad económica y legal (facilidad de obtener visados y permisos de entrada), que les permite emprender viajes a países donde la atención en salud es más barata o de mejor calidad. En el turismo de salud, el consumo es mayoritariamente de servicios privados. Los pagos suelen ser cubiertos por seguros médicos del país de origen, pero es más frecuente el pago directamente del bolsillo de quien consume.
Aunque este tipo de turismo se desarrolla también en las ciudades del interior (como Bogotá o Río de Janeiro en Latinoamérica), las zonas de frontera son un polo potencial para esta actividad comercial. Un ejemplo notable es la frontera de México con Estados Unidos, donde el turismo de salud constituye un componente importante de la economía. Esto ha dado lugar a la creación de conglomerados de servicios que incluyen hospitales, farmacias y consultorios especializados en áreas como la odontología, cirugía plástica y atención de padecimientos terminales.
De manera similar al turismo de salud, el cruce de frontera con el fin de comprar medicamentos u otros insumos puede ser motivado por el precio relativo de éstos, por las características de calidad percibida del producto, o por la existencia de productos en un país que no están disponibles en otro. Por ejemplo, los medicamentos cuya venta no está autorizada en un país, o que requieren de una receta médica para obtenerse, pueden ser de libre venta en el país vecino. En otros casos, se trata de productos que forman parte de la vida cotidiana de las personas que habitan esas regiones, quienes están acostumbradas a comprar y hacer uso de suplementos alimenticios, fármacos de patente y otros productos, que sólo se encuentran cruzando la frontera (Bojorquez et al., 2024). Al igual que el turismo de salud, este consumo puede llegar a ser una fuente de ingreso importante para las regiones fronterizas.
Además del turismo de salud, en las regiones fronterizas pueden observarse otros tipos de usos transnacionales de servicios. Uno de ellos es el “uso de oportunidad” (Rodriguez-Chavez et al., 2023). Esto ocurre cuando las personas que cruzan la frontera por otras razones, como trabajar, vender o comprar productos o visitar a familiares, aprovechan la ocasión para hacer uso de un servicio al que es más sencillo acceder en el país en el que se encuentran temporalmente. Un ejemplo son las personas que cruzan de México a Guatemala para vender en los mercados de ciudades fronterizas, y que acuden a clínicas guatemaltecas que están abiertas en su horario laboral, ya que al volver por la noche a sus localidades de origen las clínicas allá ya están cerradas (Bojorquez et al., 2024).
Otro aspecto interesante, y que escapa a las conceptualizaciones del turismo de salud, es el uso transfronterizo de servicios públicos. En este caso, puede tratarse de una estrategia para el acceso a servicios sin costo o de costo muy bajo que los servicios públicos proveen. Cuando el sistema de salud de un país cubre sin costo padecimientos que el sistema del país vecino no contempla, el uso transfronterizo del servicio se vuelve una estrategia de supervivencia. Por ejemplo, se ha documentado el cruce de pacientes con enfermedad renal crónica de Paraguay a Brasil, con el fin de recibir atención especializada en el Sistema Único de Salud brasileño (Pereira et al. 2021). También ocurre que los servicios públicos ubicados al otro lado son más accesibles geográficamente para personas que habitan zonas fronterizas poco desarrolladas, como en el caso del uso de servicios en República Dominicana por parte de habitantes de la región fronteriza en Haití (Mathon et al., 2018).
El uso de los servicios públicos por parte de personas no residentes del país puede representar un gasto no programado para el sistema de salud local. Sin embargo, dado que la salud de las poblaciones de los distintos lados de las fronteras está estrechamente relacionada, permitir e incluso fomentar este uso puede ser benéfico para la salud pública de la díada de países (Zaslavsky y Garcia de Goulart, 2017). Permitir el acceso a las vacunas a personas que residen al otro lado de la frontera es una estrategia con consecuencias positivas para la región fronteriza en su conjunto (Rodriguez-Chavez et al., 2023).
Otro aspecto del uso transfronterizo que escapa también al concepto de turismo de salud, es el cruce de personas para hacer uso de servicios humanitarios. El caso de la movilidad venezolana en la frontera con Colombia resulta paradigmático en este sentido. Durante varios años, debido a la carencia o al elevado costo de los insumos en su país, personas venezolanas que residen en la zona fronteriza han cruzado hacia Cúcuta, en Colombia, para recibir atención de los servicios de salud implementados por organizaciones internacionales. Al igual que en el caso del uso de servicios públicos, esta práctica resulta beneficiosa para la salud pública de ambos países.
Determinantes sociales de la salud en las fronteras
Las fronteras son sitios de intercambio, que impactan la salud tanto positiva como negativamente. En particular, se pueden destacar cuatro determinantes sociales: el trabajo, la migración, las políticas de migración y las relaciones internacionales.
En cuanto al trabajo, en las regiones de frontera son frecuentes los fenómenos de movilidad laboral temporal, que responden a las diferencias económicas y productivas entre territorios vecinos. Entre ellos se encuentran la migración temporal de trabajadores agrícolas, que en muchos casos son habitantes de regiones fronterizas que se mueven hacia regiones próximas al otro lado de la frontera. Otra migración temporal es la de quienes cruzan la frontera durante la semana para trabajar, y vuelven a su país de origen por la noche o el fin de semana. Este patrón es frecuente entre personas que se insertan en el trabajo doméstico o en los servicios. Aunque estas movilidades pueden también prolongarse, los cruces frecuentes de migrantes pendulares (commuters) son una característica particular de estas regiones.
Los trabajadores migrantes en zonas fronterizas frecuentemente se insertan en empleos informales y con poca vigilancia del cumplimiento de las normas de seguridad laboral por parte del estado. Estas condiciones de empleo se asocian a riesgos a la salud, como en el caso de los trabajadores agrícolas que se exponen a plaguicidas y otras sustancias tóxicas, o las trabajadoras domésticas expuestas a explotación y violencia. Las condiciones laborales también impactan en la salud cuando las personas trabajan en un país de manera precaria, sin seguridad social, y al no hacerlo en su país tampoco cuentan con este tipo de seguridad en su lugar de origen. Cuando el acceso a servicios de salud depende del empleo, como es el caso en muchos esquemas de seguridad social en Latinoamérica, esta situación se traduce en limitaciones para la atención en salud.
Por otra parte, los fenómenos migratorios tienen impactos en la salud y los sistemas de salud en las zonas fronterizas. El incremento repentino en la llegada de migrantes a sitios de frontera poco preparados puede constituir una emergencia humanitaria. Esto ocurrió con la llegada en poco tiempo de miles de personas de origen venezolano a las fronteras de ese país con Colombia, o a fronteras entre Colombia y Ecuador, Ecuador y Perú, o Bolivia y Chile.
En la década de 2020, estos fenómenos han captado la atención internacional, y se han repetido a lo largo de Latinoamérica. Las personas que son parte de estas movilidades muchas veces salen de su país por desplazamiento forzado, que puede condicionar afectaciones a la salud mental. En el caso de Venezuela, la crisis económica y social que ha motivado la salida de millones de personas ha impactado también al sistema de salud, por lo que entre quienes se desplazan se incluyen individuos con necesidades previas de salud.
El resultado de estas situaciones es que en las zonas de frontera se han observado repetidamente momentos críticos. Los estados se han visto obligados a dar respuesta en el área de salud. Un efecto positivo de estas situaciones ha sido la llegada de recursos de cooperación internacional a regiones o localidades previamente marginadas. También se ha producido la mejora en las capacidades para la atención desde el sistema público, beneficiando a la población de las zonas fronterizas independientemente de su origen nacional.
Las políticas de migración, por otra parte, son un determinante social de la salud: las políticas incluyentes mejoran la salud del conjunto, mientras que las restricciones a la movilidad ponen en riesgo la salud y la vida (Bojórquez, 2025). Cuando se restringe el paso fronterizo, se incentiva a las personas a cruzar por lugares inseguros, pasos irregulares y con participación del crimen organizado. El tránsito por estos sitios se asocia con accidentes y muertes, como se ha documentado con el aumento en el tiempo de hospitalización y la gravedad de las heridas sufridas por personas que tratan de cruzar desde México hacia Estados Unidos, resultado de la ampliación del muro entre ambos países (Whitcher y McLean, 2024).
La política migratoria restrictiva tiene también efectos negativos en la salud mental. El fenómeno de tránsito interrumpido, en el que las personas no pueden llegar a su sitio deseado de destino y se ven obligadas a permanecer en lugares de tránsito en condiciones precarias, pone en riesgo la salud mental al generar incertidumbre y frustrar los proyectos de vida (Bojorquez et al., 2022b). Esta situación afecta a miles de personas varadas en fronteras internacionales, como en el caso de Panamá en las estribaciones de la selva del Darién (Budasoff, 2024).
Finalmente, los aspectos políticos son determinantes sociales de la salud. En las fronteras, los mecanismos de relación internacional y los acuerdos que se establecen entre países tienen efectos sobre la salud. Un ejemplo son los acuerdos entre países vecinos que permiten el uso transfronterizo de servicios de salud. Como parte del gobierno nacional, los sistemas de salud locales enfrentan los efectos de lógicas de apertura o de confrontación entre países. Al mismo tiempo, los arreglos paradiplomáticos e informales pueden permitir a estas regiones mantener relaciones más estrechas y constantes que las que existen a nivel nacional. La combinación de estos elementos facilita o dificulta el acceso transfronterizo a servicios de salud, definiendo condiciones laborales o de migración más o menos propicias a la salud. Asimismo, pueden facilitar o dificultar las acciones de salud pública en ambos lados de la frontera.
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